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Asistencia Médica Nacional

¿Hasta qué edad una persona titular de la póliza tiene cobertura?

Usualmente hasta los 65 años de edad. Dependerá de las condiciones particulares de cada póliza.

¿A quiénes se pueden considerar dependientes del titular del plan de asistencia médica?

Se consideran dependientes al: cónyuge del titular y a los/las hijos/hijastros dependientes menores de 23 años 11 meses. Dependerá de las condiciones particulares de cada póliza.

¿Se puede incluir a los padres o abuelos dentro del plan de asistencia médica de los hijos?

Esto no es posible. Únicamente se puede incluir a la esposa/esposo e hijos/hijastros dependientes del titular.

¿Los planes de asistencia médica cubren maternidades en curso?

Para la contratación de un seguro por primera vez, éstas no están cubiertas, pues se consideran como una preexistencia. La maternidad está cubierta siempre que inicie después de haber superado el período de carencia establecido en el contrato de seguros.

¿Qué es el período de carencia?

Éste es lapso de tiempo durante el cual ciertas coberturas del seguro no están activas, una vez iniciada la vigencia de la póliza. Posterior a este período, las coberturas que estaban inactivas pasarán a estar vigentes y protegerán al asegurado.

¿Hasta qué edad los hijos/hijas de titulares con planes de asistencia médica están cubiertos?

Gozan de cobertura hijos/hijas dependientes de hasta 23 años 11 meses. Dependerá de las condiciones particulares de cada póliza. Usualmente estas personas dependerán económicamente del titular, se encontrarán estudiando a tiempo completo  y no aportarán al IESS.

¿Los planes de asistencia médica cubre preexistencias?

En algunos casos.  Se cubren enfermedades y condiciones preexistentes sujetas a limitaciones con respecto a las sumas aseguradas por incapacidad. Dependerá de las condiciones estipulas en la póliza.

¿Puedo contratar a través de Raúl Coka Barriga un plan de asistencia médica/accidentes personales de manera independiente, como lo tiene mi hijo/a en su colegio?

No ofrecemos planes de accidentes personales individuales, pero si ofrecemos para grupos de manera corporativa.

Si cuento con un plan corporativo de asistencia médica Raúl Coka Barriga, ¿qué documentos son requieren para realizar el reclamo de un siniestro?

  • Formulario de reclamación (según póliza contratada)
  • Facturas originales
  • Desglose de facturas
  • Pedido de medicinas y exámenes
  • Historia clínica y protocolo operativo (en caso de hospitalización)
  • Hoja de entrada de emergencia
  • Resultados de exámenes

Dependiendo del caso y posterior al análisis del mismo, se podrá solicitar documentación adicional importante para el proceso de reclamación. Esta documentación deberá ser entregada en nuestras oficinas.

¿Por qué razones podría perder el derecho a la reclamación de los gastos incurridos?

  1. Si las facturas presentadas no fueren originales o si no cumplieren los requisitos establecidos por Ley.

  2. Si los documentos que se presenten para el reembolso estuvieren fuera del tiempo máximo establecido.

  3. El incumplimiento de las condiciones del contrato de seguros.

¿Cuál es el tiempo máximo para la presentación de reclamos?

90 días contados desde la fecha de emisión de las facturas por los gastos incurridos.

¿Qué tipo de diagnósticos y/o gastos médicos no están amparados bajo esta póliza?

  • Enfermedades o afecciones preexistentes declaradas o no en el momento de la inclusión del usuario al contrato de seguros.

  • Maternidades en curso al inicio de la vigencia del contrato, excepto si se trata de una renovación.

  • Lesiones o enfermedades sufridas en caso de guerra declarada o no, conmoción civil, revolución, participación en huelgas o motines, actos de terrorismo.

  • Enfermedades declaradas como epidemias o pandemias por el Ministerio de Salud.

  • Exámenes y tratamientos dentales así como afecciones alveolares o gingivales salvo que se originen por accidentes cubiertas por el contrato de seguros.

  • Gastos médicos no necesarios para el diagnóstico de una enfermedad, chequeos médicos y perfiles generales de salud.

  • Tratamientos psiquiátricos o psicológicos

  • Tratamientos de enfermedades mentales, nerviosas y/o estrés

  • Tratamientos de lesiones o enfermedades ocurridas en estado de enajenación mental o bajo el efecto de estupefacientes, substancias psicotrópicas, alcohol o drogas.

  • Daños causados a si mismo estando o no en uso de sus facultades mentales

  • Tratamientos dermatológicos relacionados con aspectos cosmetológicos

  • Tratamientos por infertilidad

  • Abortos realizados por razones calificadas como ilegales

  • Gastos por refracción visual y cirugía correctiva. Marcos y lentes de contacto.

  • Prótesis y aparatos ortopédicos no contemplados en la póliza

  • Cirugía plástica de carácter estético

  • Tratamientos relacionados con delgadez, obesidad, sobrepeso, retardo de crecimiento, talla corta, enanismo, alopecia, rinoplastia, septoplastia con fines estéticos

  • Demás consultas, exámenes y tratamientos señaladas en el contrato de seguros.

  • Las coberturas y exclusiones dependerán de las cláusulas específicas y generales de cada póliza.

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